Devlet-i Aliye-yi Osmaniye Tezkiresidir. Kurumoğullarından Mehmed Şükrü Efendi Adına Düzenlenmiştir. Belgenin Düzenlendiği Kişinin İstanbul Teşvikiye Dergah Sokak'ta İkamet Ettiği Görülmektedir. Belgenin Düzenlenme Tarihi: 24 Mayıs 1335 (24 Mayıs 1919) Olup Tesadüfen Atatürk'ün Samsun'a Çıkarak Milli Mücadeleyi Başlattığı Günlere Denk Gelmektedir.